PARTE I: INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA DI APPALTO E SULL'AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O ENTE AGGIUDICATORE
A.R.T.E. SAVONA - SEZIONE DELLA STAZIONE UNICA APPALTANTE REGIONALE - REGIONE LIGURIA : PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL'ART. 36, COMMA 2, LETT. C) D. LGS. 50/2016 E DELL'ARTICOLO 63 DELLO STESSO D. LGS.  RELATIVA ALL'INTERVENTO DI STRAORDINARIA MANUTENZIONE SU DUE UNITA' IMMOBILIARI, SULLA COPERTURA E SULLE AREE ESTERNE DELL'EDIFICIO DI  E.R.P.  IN BALESTRINO FRAZ. POGGIO VIA PROVINCIALE 23 

CIG.:6652444A72
CUP: E24B15000400002	
PARTE I: INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA 
Identità del committente:	A.R.T.E. Savona - Sezione Della
Stazione Unica Appaltante Regionale -
Regione Liguria 	
Di quale appalto si tratta?	
Procedura negoziata ai sensi dell'art. 36, comma 2, lett. c) d. lgs. 50/2016 e dell'articolo 63 dello stesso d. lgs.  relativa all'intervento di straordinaria manutenzione su due unità immobiliari, sulla copertura e sulle aree esterne dell'edificio di  e.r.p.  in Balestrino Fraz. Poggio Via Provinciale 23 

	
Titolo e breve descrizione dell’appalto:	

Richiesta miglior offerta relativa all’intervento di straordinaria manutenzione su due unità immobiliari, sulla copertura e sulle aree esterne dell’edificio di  E.R.P.  in Balestrino Fraz. Poggio Via Provinciale 23 - Importo a base di gara € 213.248,96, comprensivo degli oneri per l’attuazione dei piani di sicurezza non soggetti a ribasso pari a € 24.894,35  - categoria  unica OG1 classifica I

TUTTE LE ALTRE INFORMAZIONI IN TUTTE LE SEZIONI DEL DGUE DEVONO ESSERE INSERITE DALL’OPERATORE ECONOMICO	

PARTE II: INFORMAZIONI SULL'OPERATORE ECONOMICO
INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO
Dati identificativi	Risposta:	
Nome:		
Partita IVA, se applicabile: 
se non è applicabile un numero di partita IVA indicare un altro numero di identificazione nazionale, se richiesto e applicabile	………………………………………………

……………………………………………….	
Indirizzo postale:		
Persone di contatto:		
telefono:		
e-mail:		
PEC:		
Indirizzo internet e sito web (ove esistente):		
Informazioni generali:		
L’operatore economico è una microimpresa, oppure un’impresa piccola o media?	[ ] si    [ ] no	
l’operatore economico, in caso di contratti di lavori pubblici superiori a 150.000 euro, è in possesso di attestazione rilasciata da Società Organismi di Attestazione (SOA), ai sensi dell’articolo 84 del d.lgs. n. 50/2016 (settori ordinari)?
Ovvero
È in possesso di attestazione rilasciata nell’ambito dei sistemi di qualificazione di cui all’articolo 134 del codice, previsti per i settori speciali?
In caso affermativo:	[ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no	
Indicare gli estremi dell’attestazione (denominazione dell’organismo di attestazione ovvero Sistema di qualificazione, numero e data dell’attestazione)	a) ………………………………………………

………………………………………………….	
Se l’attestazione di qualificazione è disponibile elettronicamente, indicare:	b) indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………...	
Indicare le categorie di qualificazione alle quali si riferisce l’attestazione:	c) ………………………………………………

….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………………………	
L’attestazione di qualificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?	[ ] si    [ ] no	
SI EVIDENZIA CHE GLI OPERATORI ECONOMICI, IN POSSESSO DI ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE SOA (per lavori superiori a 150.000 euro) di cui all’articolo 84 o in possesso di attestazione rilasciata da sistemi di qualificazione di cui all’articolo 134 del Codice, NON COMPILANO LE SEZIONI B E C DELLA PARTE IV.	
Forma della partecipazione:	Risposta:	
L’operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri?
	[ ] si    [ ] no	
IN CASO AFFERMATIVO, ASSICURARSI CHE GLI ALTRI OPERATORI INTERESSATI FORNISCANO UN DGUE DISTINTO	
In caso affermativo:		
Specificare il ruolo dell’operatore economico nel raggruppamento ovvero consorzio, GEIE,  rete di impresa di cui all’articolo 45, comma 2, lettere d), e), f) e g) e all’articolo 46, comma 1, lettere a), b), c) d) ed e) del Codice (capofila,. Responsabile di compiti specifici ecc.)	a) ……………………………………….	
Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:	b) ……………………………………………..	
Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante:	c) ……………………………………………..	
Se pertinente, indicare la denominazione degli operatori economici facenti parte di un consorzio di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) e c), o di una società di professionisti di cui all’articolo 46, comma 1, lettera f) che eseguono la prestazione oggetto del contratto	d) ……………………………………………..
……………………………………………………..

…………………………………………………..…

……………………………………………………..	
INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO:
INDICARE NOME E INDIRIZZO DELLE PERSONE ABILITATE AD AGIRE COME RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO AI FINI DELLA PROCEDURA DI APPALTO IN OGGETTO. 	
Eventuali rappresentati:	Risposta:	
Nome completo:		
Data e luogo di nascita:		
Codice fiscale:		
Posizione/titolo ad agire:		
Indirizzo postale:		
e-mail:		
Telefono:		
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo …)		
INFORMAZIONI SULL’AFFIDAMENTO SULLA CAPACITA’ DI ALTRI SOGGETTI (articolo 89 del codice – avvalimento)
Affidamento:	Risposta:	
l’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?
in caso affermativo:	[ ] si    [ ] no	
Indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi:	…………………………………………………
…………………………………………………	
Indicare i requisiti oggetti di avvalimento	………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..	
In caso affermativo, indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi, i requisiti oggetto di avvalimento e presentare per ciascuna impresa un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte e della parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI.
	
INFORMAZIONI CONCERNENTI I SUBAPPALTATORI  (ARTICOLO 105 DEL CODICE – SUBAPPALTO)

Subappaltatore:	Risposta:	
l’operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi?
In caso affermativo:	[ ] si    [ ] no	
Elencare le prestazioni o lavorazioni che si intende subappaltare e la relativa quota (espressa in percentuale) sull’importo contrattuale	…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………	
Nel caso in cui ricorrano le condizioni di cui all’articolo 105, comma 6 del Codice, indicare la denominazione dei subappaltatori proposti	…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………	

PARTE III: MOTIVI DI ESCLUSIONE (articolo 80 del Codice)
MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI

Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabiliti dall’articolo 57, paragrafo 1, della direttiva (articolo 80, comma 1, del Codice)	Risposta:	
i soggetti di cui all’articolo 80, comma 3, del Codice sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei motivi indicati sopra con sentenza pronunciata non più di 5 anni fa o, indipendentemente dalla data della sentenza, in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero desumibile ai sensi dell’articolo 80 comma 10? 
In caso affermativo, indicare:	[ ] si    [ ] no

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………....	
La data della condanna, del decreto penale di condanna o della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’articolo 80, comma 1, lettere da a) a g) del Codice e i motivi della condanna	a) ……………………………………….	
Dati identificativi delle persone condannate	b) ………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………	
Se stabilita direttamente dalla sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare:	c) durata del periodo di esclusione ………………………………………………
lettera comma 1 articolo 80 …………………………………………………
	
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione
(autodisciplina o self cleaning, cfr. articolo 80, comma 7?)
In caso affermativo, indicare:	[ ] si    [ ] no	
La sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?	[ ] si    [ ] no	
La sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?	[ ] si    [ ] no	
In caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’articolo 80, comma 3, del Codice:

- hanno risarcito interamente il danno?

- si sono impegnati formalmente a risarcire il  danno?

[ ] si    [ ] no

 [ ] si    [ ] no	
Per le ipotesi 1) e 2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti e reati?

In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: 	[ ] si    [ ] no

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………....	
Se le sentenze di condanna sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’articolo 80, comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:	…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………....
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………....	
MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI

Pagamento di imposte e contributi previdenziali (art. 80, comma 4 del d.lgs. n. 50/2016)	Risposta:	
L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o tasse o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, se diverso dal paese si stabilimento?	[ ] si    [ ] no
	
In caso negativo, indicare:	Imposte e tasse	Contributi previdenziali	
Paese o Stato membro interessato:	a) ……………………	a) ……………………	
Di quale importo si tratta:	b) ……………………	b) ……………………	
Come è stata stabilita tale inottemperanza:
c.1) mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:
- tale decisione è definitiva e vincolante?
- Indicare la data della sentenza di condanna o della decisione
- nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza, la durata del periodo di esclusione:
c.2) In altro modo? Specificare:	

c.1) [ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

………………

………………….

c.2) ………………….
………………………
………………………
………………………
………………………	

c.1) [ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

………………

………………….

c.2) ………………….
………………………
………………………
………………………
………………………	
L’operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi maturali o multe, o formalizzato l’impegno prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande (articolo 80, comma 4, ultimo periodo, del Codice)?	[ ] si    [ ] no

In caso affermativo: fornire informazioni dettagliate:
………………………………………………………………………	[ ] si    [ ] no

In caso affermativo: fornire informazioni dettagliate:
………………………………………………………………………	
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare: 	indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali 	Risposta:	
L’operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di diritto ambientale, sociale e del lavoro (art. 80, comma 5, lettera a) del d.lgs. n. 50/2016)?	[ ] si    [ ] no
	
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o self cleaning, cfr. art. 80, comma 7)?

In caso affermativo indicare:	[ ] si    [ ] no
	
1) L’operatore economico:
- ha risarcito integralmente il danno?
- Si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	
[ ] si    [ ] no
[ ] si    [ ] no
	
2) L’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	[ ] si    [ ] no
In caso affermativo, elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso alla documentazione:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni oppure è sottoposto a un procedimento per l’accertamento di una delle seguenti situazioni di cui all’articolo 80, comma 5 lettera b) del Codice?:

[ ] si    [ ] no
	
Fallimento
In caso affermativo:
- Il curatore del fallimento è stato autorizzato all’esercizio provvisorio ed è stato autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento di contratti pubblici (articolo 110, comma 3, lettera a) del Codice)?	[ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

In caso affermativo, indicare gli estremi dei provvedimenti:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
Liquidazione coatta	[ ] si    [ ] no	
Concordato preventivo	[ ] si    [ ] no	
È ammesso al concordato con continuità aziendale
In caso di risposta affermativa alla lettera d):
- È stato autorizzato dal giudice delegato ai sensi dell’articolo 110, comma 3, lettera a) del Codice?
- la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata, ai sensi dell’articolo 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?
	[ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

In caso affermativo, indicare l’impresa ausiliaria:
……………………………………………………………………………………………………	
L’operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali di cui all’articolo 80, comma 5, lettera c) del Codice?
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:	[ ] si    [ ] no

………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………	
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina?
In caso affermativo indicare:	[ ] si    [ ] no
	
1) L’operatore economico:
- ha risarcito integralmente il danno?
- Si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	
[ ] si    [ ] no
[ ] si    [ ] no
	
2) L’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	[ ] si    [ ] no

In caso affermativo, elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso alla documentazione:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
L’operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto (art. 80, comma 5, lettera d) del Codice)?

	[ ] si    [ ] no

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle modalità in cui è stato risolto il conflitto di interessi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
L’operatore economico o un’impresa a lui collegata ha fornito consulenza all’amministrazione aggiudicatrice o all’ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d’aggiudicazione (articolo 80, comma 5, lettera e) del Codice)?	[ ] si    [ ] no

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire le possibili distorsioni della concorrenza
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
L’operatore economico può confermare di:
1) non esserci reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l’assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione
2) non aver occultato tali informazioni	
[ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE EVENTUALMENTE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE DELLO STATO MEMBRO DELL’AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O DELL’ENTE AGGIUDICATORE

Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (articolo 80, comma 2 e comma 5 lettere f), g), h), i), l), m) del Codice e articolo 53, comma 16-ter del d.lgs. n. 165/2001 	Risposta:	
Sussistono a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del d.lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4 del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis e 92, commi 2 e 3, del d.lgs. n. 159/2911, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (articolo 80, comma 2 del Codice)?
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	[ ] si    [ ] no

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni?		
È stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del d.lgs. n. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del d.lgs. n. 81/2008? (art. 80, comma 5, lettera f) del Codice);
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	[ ] si    [ ] no

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
è iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’A.N.AC. per aver presentato falsa documentazione o false dichiarazioni ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione (art. 80, comma 5, lettera g) del Codice);
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	[ ] si    [ ] no

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’articolo 17 della l. n. 55/1990 (art. 80, comma 5 lettera h) del Codice);
In caso affermativo:
Specificare la data dell’accertamento definitivo della violazione e l’autorità di emanazione:
La violazione è stata rimossa?
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] si    [ ] no

 ………………………………………….

 [ ] si    [ ] no

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
È in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla l. n. 68/1999 (articolo 80, comma 5 lettera i) del Codice);
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] si    [ ] no    [ ] non è tenuto alla disciplina della legge n. 68/1999

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nel caso in cui l’operatore non sia tenuto alla disciplina della l. n. 68/1999 indicare le motivazioni:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
È stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del d.l. n. 152/1991 convertito, con modificazioni, nella legge n. 203/1991?
In caso affermativo:
Ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria?
Ricorrono i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della l. n. 689/1981 (articolo 80, comma 5, lettera l. del Codice)?
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
Si trova rispetto ad altro partecipante alla presente procedura, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m) del d.lgs. n. 50/2016)? 	[ ] si    [ ] no
	
Si trova nella condizione prevista dall’articolo 53, comma 16-ter del d.lgs. n. 165/2001 (pantouflage o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltate che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre ani di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico? 	[ ] si    [ ] no

PARTE IV: CRITERI DI SELEZIONE
IDONEITA’ (articolo 83, comma 1, lettera a) del Codice)

Idoneità professionale	Risposta	
Iscrizione alla CCIAA o registro professionale o commerciale tenuto da uno stato membro di stabilimento indicato all’allegato XI della direttiva 2014/24/UE (art. 83, comma 3, primo periodo del d.lgs. n. 50/2016)

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
CAPACITA’ ECONOMICA E FINANZIARIA (articolo 83, comma 1, lettera b) del Codice) 
Capacità economica e finanziaria	Risposta:	
1.a) il fatturato annuale (generale) dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente (art. 83, comma 4, lettera a) primo periodo e comma 5 del Codice):

e/o
1.b) il fatturato annuo medio dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell’avviso o nel bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	Esercizio: …………… 
Fatturato: ………………………………….
Valuta: ………….
Esercizio: …………… 
Fatturato: ………………………………….
Valuta: ………….
Esercizio: …………… 
Fatturato: ………………………………….
Valuta: ………….

Numero di esercizi, fatturato medio:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
2.a) il fatturato annuale (specifico) dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

e/o
2.b) il fatturato annuo medio dell’operatore economico nel settore e per il numero di esercizi richiesto nell’avviso o nel bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	Esercizio: …………… 
Fatturato: ………………………………….
Valuta: ………….
Esercizio: …………… 
Fatturato: ………………………………….
Valuta: ………….
Esercizio: …………… 
Fatturato: ………………………………….
Valuta: ………….

Numero di esercizi, fatturato medio:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
3) se le informazioni relative al fatturato (generale o specifico) non sono disponibili per tutto il periodo richiesto, indicare la data di costituzione o di avvio delle attività dell’operatore economico:	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………	
4) per quanto riguarda gli indici finanziari specificati nell’avviso o nel bando pertinente o nei documenti di gara ai sensi dell’articolo 83, comma 4, lettera b) del Codice, l’operatore economico dichiara che i valori attuali degli indici richiesti sono i seguenti:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	(indicazione dell’indice richiesto, come rapporto tra x e y e valore:
[………..…….][………..…….][………..…….]

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
5) L’importo assicurato dalla copertura contro i rischi professionali è il seguente (art. 83, comma 4 lettera c) del Codice):

Se le informazioni sono disponibili elettronicamente, indicare:
	Importo: ……………………………………..
Valuta: ………………………………………
Note: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
6) per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l’operatore economico dichiara che:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...	
Se la documentazione eventualmente specificata nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	

CAPACITA’ TECNICHE E PROFESSIONALI (art. 80, comma 1, lettera c) del Codice)
Capacità tecniche e professionali	Risposta:	
1.a) unicamente per gli appalti di lavori, durante il periodo di riferimento l’operatore economico ha eseguito i seguenti lavori del tipo specificato: 

Se la documentazione pertinente ai punti sopra specificati è disponibile elettronicamente, indicare:

	1.a) numero di anni (periodo specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara: 
…………………………………………………..lavori: ………………………………………………..…………………………………………………..

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
1.b) unicamente per gli appalti pubblici di forniture e di servizi: durante il periodo di riferimento l’operatore economico ha consegnato le seguenti forniture principali del tipo specificato o prestato i seguenti servizi principali del tipo specificato: indicare l’elenco, gli importi, e date e i destinatari, pubblici o privati:	anno
descrizione
importo
destinatario

	
2) può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici citando in particolare quelli responsabili del controllo della qualità
Nel caso di appalti pubblici di lavori, l’operatore economico può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici per l’esecuzione dei lavori:	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
3) utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati di seguito:	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
4) potrà applicare i seguenti sistemi di gestione e di tracciabilità della catena di approvvigionamento durante l’esecuzione dell’appalto:	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
5) per la forniture di prodotti o la prestazione di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare:
l’operatore economico consentirà l’esecuzione di verifiche sulle sue capacità di produzione o capacità tecnica e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità? 	

[ ] si    [ ] no
	
6) Indicare i titolo di studio e professionali di cui sono in possesso:
a) lo stesso prestatore di servizi o imprenditore;

e/o, in funzione dei requisiti richiesti nell’avviso o nel bando pertinente o nei documenti di gara)

b) i componenti della struttura tecnica – operativa/gruppi di lavoro	

a) ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....	
7) l’operatore economico potrà applicare durante l’esecuzione del contratto le seguenti misure di gestione ambientale 	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
8) l’organico medio annuo dell’operatore economico e il numero dei dirigenti negli ultimi tre anni sono i seguenti:	anno, organico medio annuo:
…………….                   …………………
…………….                   …………………
…………….                   …………………
anno, numero dirigenti:
…………….                   …………………
…………….                   …………………
…………….                   …………………
	
9) per l’esecuzione dell’appalto l’operatore economico disporrà delle attrezzature, del materiale e dell’equipaggiamento tecnico seguenti:	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
10) (SE DEL CASO) l’operatore economico intende eventualmente subappaltare la seguente quota (espressa in percentuale) dell’appalto:	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
11) per gli appalti pubblici di forniture: 
l’operatore economico fornirà i campioni, le descrizioni o le fotografie dei prodotti da fornire, non necessariamente accompagnati dalle certificazioni di autenticità, come richiesti;

se applicabile, l’operatore economico dichiara inoltre che provvederà a fornire le richieste certificazioni di autenticità

se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	
[ ] si    [ ] no

[ ] si    [ ] no

Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
12) per gli appalti pubblici di forniture  
l’operatore economico può fornire i richiesti certificati rilasciati da istituti o servizi ufficiali incaricati del controllo della qualità, di riconosciuta competenza, i quali attestino la conformità di prodotti ben individuati mediante riferimenti alle specifiche tecniche o norme indicate nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara? 
In caso negativo, spiegare perché è precisare di quali altri mezzi di prova si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: 	
[ ] si    [ ] no

…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..
Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..	
13) per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l’operatore economico dichiara che:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...	
Se la documentazione eventualmente specificata nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITA’ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE 
L’operatore economico deve fornire le informazioni solo se i sistemi di garanzia della qualità e/o le norme di gestione ambientale sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice  o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o nel bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati (NON RICHIESTI)	

Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L’operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l’accessibilità per le persone con disabilità?
In caso negativo, spiegare perché è precisare di quali altri mezzi di prova relativi al sistema di garanzia della qualità si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: 	[ ] si    [ ] no

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..	
L’operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinati sistemi o norme di gestione ambientale?
In caso negativo, spiegare perché è precisare di quali altri mezzi di prova relativi al sistema di garanzia della qualità si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] si    [ ] no

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione:
…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..	

PARTE VI: DICHIARAZIONI FINALI
Il sottoscritto/i sottoscritti ________________________dichiara/dichiarano formalmente  che le informazioni riportate nelle parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000. 
Ferme restando le disposizioni degli articoli 40, 43 e 46 del D.P.R. n. 445/2000, il sottoscritto/i sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni
a) Se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo ad una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro, oppure
b) A decorrere al più tardi dal 18 ottobre 2018 sono già in possesso della documentazione in questione.

Il sottoscritto/i sottoscritti ________________________________autorizza/autorizzano l'ente aggiudicatore di cui alla parte I, sezione A) ad accedere ai documenti complementari alle informazioni di cui al presente documento di gara unico europeo, ai fini della  procedura di appalto relativa all’intervento di straordinaria manutenzione su due unità immobiliari, sulla copertura e sulle aree esterne dell’edificio di  E.R.P.  in Balestrino Fraz. Poggio Via Provinciale 23 
Data, luogo 								firma/firme